Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 октября 2013 г. N 483-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан оздоровительными
и санаторно-курортными путевками
в социально-оздоровительный
центр Тюменской области
(с изменениями от 29 октября 2013 г.)

                                    Руководителю

                                    ___________________________________

                                       наименование территориального

                                                   органа

                                    _____________________________________

                                        социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                            Ф.И.О. руководителя

                                          территориального органа

                                        социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника,  когда и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания, телефон: __________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Серия и номер  документа,  подтверждающего  принадлежность  гражданина  к

льготной категории, когда и кем выдан, срок действия документа: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование медицинской  организации,  выдавшей  справку  для  получения

путевки формы N 070/у-04, номер справки, дата выдачи справки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие рекомендаций в оздоровлении и (или)  санаторно-курортном  лечении

(согласно справке  для  получения  путевки  по  форме  070/у-04)  (нужное

отметить V):

/-\ имеются   /-\ отсутствуют

\-/           \-/

     Я предупрежден об ответственности  за  достоверность  представленных

сведений и документов. Правильность сведений  и  достоверность документов

подтверждаю.

Прошу обеспечить меня (нужное отметить V):

/-\ оздоровительной   бесплатной   путевкой   на   14   дней   в   рамках

\-/ специализированного заезда (нужное подчеркнуть);

/-\ оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

\-/

/-\ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

\-/

/-\ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.

\-/

Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

/-\ зима /-\ весна /-\ лето /-\ осень

\-/      \-/       \-/      \-/

Почтовый адрес (электронный  адрес),  на  который  необходимо  направлять

уведомление о принятом решении __________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, Ф.И.О. ______________________________________________________________,

ознакомлен (-а) с порядком предоставления оздоровительных или

санаторно-курортных путевок в социально-оздоровительный  центр.  Обязуюсь

по истечении действия справки  для  получения  путевки  формы  N 070/у-04

представить новую справку из медицинской организации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_______________      __________________    ______________________________

    (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление  гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты  "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N_______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты населения о приеме  моего  заявления  и

прилагаемых к нему документов получил (-а):

_______________      __________________    ______________________________

    (дата)               (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято  "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N_______

________________________ ____________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________

По истечении действия справки  для  получения  путевки  формы  N 070/у-04

(срок действия справки 6 месяцев со дня ее выдачи) Вам  необходимо  после

"___" ___________ 20___ г.  представить   новую  справку  из  медицинской

организации.