Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного межмуниципального сообщения, а также на пригородных и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения, которые являются административными центрами муниципальных районов, с населенными пунктами данных муниципальных районов

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 февраля 2014 г. N 60-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки, осуществляемых путем
возмещения расходов на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном
транспорте пригородного и междугородного
сообщения, а также железнодорожном
транспорте
(с изменениями от 25 октября 2010 г.,
12 декабря 2011 г., 10 июня, 10 декабря 2013 г.,
17 февраля 2014 г.)

                                              Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                      (район, город)

                                              ___________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                 Заявление

о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда на городском

  транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугородного

    (внутрирайонного), пригородного межмуниципального сообщения,

          а также на пригородных и междугородных маршрутах

      в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения,

    которые являются административными центрами муниципальных районов,

            с населенными пунктами данных муниципальных районов

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

                          (указать адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю ______________________________________________________,

                  (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно

                   проживающих в ХМАО-Югре или ЯНАО, указывается адрес

                                       и период пребывания)

______________________________ серия ____________ N ____________________,

   (указать вид документа,

  удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

            (указать льготную категорию; для представителя гражданина

                      указать "законным представителем")

на основании ____________________________________________________________

          (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты

                документа, дающего право представлять интересы)

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная

 категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

             личность гражданина, чьи интересы представляются)

что подтверждается ______________________________________________________

             (указать вид документа/документов, подтверждающих льготную

                  категорию, его/их серию, номер, дату/даты выдачи)

________________________________________________________________________,

прошу (далее гражданином ставится отметка, в зависимости от выбранной

заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/-\ выдать единый проездной билет (электронную транспортную карту) для

\-/ проезда  на городском    транспорте,  автомобильном  транспорте

    пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного

    межмуниципального сообщения, а также на пригородных и междугородных

    маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские

    поселения, которые являются административными центрами муниципальных

    районов, с населенными пунктами данных муниципальных районов.

    С условиями выдачи и пользования единым проездным билетом

    (электронной транспортной картой) ознакомлен (-а).

                                                     ____________________

                                                      (подпись заявителя)

/-\ выплачивать мне денежные средства на возмещение расходов на оплату

\-/ проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте

    пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного

    межмуниципального сообщения, а также на пригородных и междугородных

    маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские

    поселения, которые являются административными центрами муниципальных

    районов, с населенными пунктами данных муниципальных районов через

    (отметить выбранный способ выплаты):

/-\ через отделение почтовой связи;

\-/

/-\ через организацию, осуществляющую доставку пенсий;

\-/

/-\ через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

\-/

_________________________________________________________________________

     (указать наименование кредитной организации, номер личного счета)

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном    транспорте   пригородного  и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами данных муниципальных районов разъяснены.

                                               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи*	Дата рождения	Степень родства	Место работы/обучения с указанием местонахождения организации

* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

Доход семьи за последние 3 месяца перед месяцем подачи заявления:

N п/п	Вид полученного дохода Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Трудовой доход:
	заработная плата
	доходы от предпринимательской деятельности
2	Доходы, не связанные с трудовой деятельностью:
	социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
	алименты
	доходы от ценных бумаг и вкладов
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества (квартира, гараж и др.)
3	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Другие доходы:
5	Итого

     **  Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     ***  В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской  области,  в  графе  3  указывается  конкретный  вид

дохода, сумма дохода не указывается.

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных изменений.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

____________________                               ______________________

     (дата)                                          (подпись заявителя)

                                             Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                  ____________________________________________

 (подпись)                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)