Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи для погребения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 13 января 2014 г. N 4-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о предоставлении
материальной помощи
для погребения
(с изменениями от 30 декабря 2010 г.,
16 июля 2012 г., 13 января 2014 г.)

                                                  В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении материальной помощи для погребения

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ______________________ ___________

                                          (вид документа)       (серия)

____________ _______________________________________ ____________________

  (номер)                (кем выдан)                     (дата выдачи)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

     Электронный адрес __________________________________________________

     Наименование   органа,   организации,   располагающих   сведениями о

гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении, _

_________________________________________________________________________

   (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

                            местонахождения)

     Прошу предоставить материальную помощь для погребения ______________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. умершего гражданина)

     Родственные отношения с умершим гражданином ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются степень родства, документ(-ы), подтверждающий(-ие)

     родственные отношения, наименование органа(-ов), выдавшего(-их)

   данный(-ые) документ(-ы), и местонахождение данного(-ых) органа(-ов))

     Заявляю, что за период с _____________ по _______________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     * В отношении ребенка в данной графе также указывается  наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (внаем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  Сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  В  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской  области,  в  графе  3  указывается  конкретный  вид

дохода, сумма дохода не указывается.

     Прошу выплатить материальную помощь ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (N почтового отделения или название банка, БИК, номер банковского счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     __________________________               ___________________________

              (дата)                                  (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

           заполняется специалистом управления, учреждения

     Заявление гр._______________________________________________________

с приложением документов_________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ г. и зарегистрировано под N_____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отреза

                                РАСПИСКА

     Заявление гр._______________________________________________________

с приложением документов_________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г.

и зарегистрировано под N _________

     ________________________ ___________________________________________

            (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________