Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 мая 2014 г. N 263-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области
(с изменениями от 4 июля, 30 ноября 2012 г.,
2 декабря 2013 г., 28 мая 2014 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________

серия ____ номер _______ кем выдан документ _____________________________

________________________________ дата выдачи документа __________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по   адресу,   отличному   от   адреса   регистрации  по месту жительства

(пребывания) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _____________ Электронный адрес _________________

     Прошу  оказать адресную социальную помощь в виде социального пособия

________________________________________________________________________;

    (указать сведения о причинах, дающих право на получение адресной

   социальной помощи: многодетность, малоимущность, безработица, обучение

         по очной форме, инвалидность, пенсионный возраст и т.п.)

_________________________________________________________________________

   (указать наименование и местонахождение образовательной организации,

                   если ребенок достиг возраста 16 лет)

     Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Категория (ребенок*, учащийся, инвалид, безработный и др.)

     * В отношении ребенка в данной графе также указывается  наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с ______

по ______:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма** полученного дохода (руб.)	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	2	3	4
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)***
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     ** Сумма дохода указывается в случае отсутствия его  документального

подтверждения.

     *** В  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых

в  управлениях  социальной защиты населения Тюменской области; пособий по

безработице,  получаемых  в  территориальных  центрах занятости населения

Тюменской   области,  в  графе 3 указывается конкретный вид дохода, сумма

дохода не указывается.

     Смена   фамилии   (имени, отчества): да  / нет (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Прошу  выплатить адресную социальную помощь через __________________

_________________________________________________________________________

     (указываются N почтового отделения или наименование кредитной

          организации, БИК, N счета или касса Департамента)

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ___________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден (-а)   об ответственности  за  предоставление ложной

информации   или   недостоверных   (поддельных)   документов.   Настоящим

подтверждаю,   что   мне  известно о том, что предоставление любой ложной

информации   может быть поводом для отказа в оказании адресной социальной

помощи мне (моей семье). Против проверки предоставленных мною сведений не

возражаю.

     Дата _______________                    Подпись ____________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ года и зарегистрировано под N _____________

     ___________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление___________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20____ года

и зарегистрировано под N __________

     ______________________    __________________________________________

          (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________