Приложение 2. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 13 января 2014 г. N 4-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 9 июня, 24 декабря 2012 г.,
13 января 2014 г.)

                                                                Директору

                                                _________________________

                                                   (наименование Центра)

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                  (Ф.И.О. директора Центра)

                                                _________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     адрес регистрации по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

     адрес фактического проживания ______________________________________

________________________________________________________________________,

     контактный телефон ________________________________________________,

     электронный адрес _________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________,

     серия документа ________________ номер документа __________________,

     организация, выдавшая документ, ____________________________________

     ___________________________________________________________________,

     дата выдачи документа _____________________________________________,

     прошу обеспечить (нужное отметить "V")

меня

представляемого мной гражданина

     Документ, удостоверяющий личность представляемого:

вид документа ___________________________________________________________

серия документа__________________ номер документа________________________

организация, выдавшая документ, _________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Адрес  регистрации по месту   жительства____________________________

________________________________________________________________________,

     адрес фактического проживания ______________________________________

________________________________________________________________________,

     контактный телефон ________________________________________________,

     следующими  видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

	ортезы
	экзопротезы
	сложная и малосложная ортопедическая обувь
	крепления к протезам молочных желез

     Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано

_________________________________________________________________________

     (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

     Заявляю, что за период с __________________ по _____________________

совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     * В отношении ребенка в данной графе также указывается  наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка

составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (внаем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  Сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  В  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской  области,  в  графе  3  указывается  конкретный  вид

дохода, сумма дохода не указывается.

     Прошу исключить из суммы совокупного дохода моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ________________________ рублей, удержанные в пользу ___

________________________________________________________________________.

     Я   предупрежден об ответственности за достоверность предоставленных

сведений и документов.   Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     ______________________                      _________________

           (дата)                                    (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                   заполняется специалистом Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г.

и зарегистрировано под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

      Заявление__________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

     _______________________   __________________________________________

           (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________