Приложение. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 декабря 2012 г. N 530-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о порядке назначения и выплаты
доплаты к пенсии лицам,
имеющим заслуги перед
Тюменской областью
(с изменениями от 30 декабря 2010 г.,
17 декабря 2012 г.)

                                                В департамент социального

                                               развития Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об установлении доплаты к пенсии

Я, _____________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:

(согласно регистрации) _________________________________________________,

фактическое проживание _________________________________________________,

Телефон _____________________ Электронный адрес _________________________

_________________________________________ N ___________ серия __________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                          (когда, кем, дата выдачи)

     Прошу установить мне доплату  к пенсии  за заслуги  перед  Тюменской

областью. Заявляю, что оплачиваемой работы  не имею,  предпринимательской

деятельностью не занимаюсь.  О  поступлении  на  оплачиваемую  работу,  о

занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить  в управление

социальной защиты населения  или учреждение  социального обслуживания  по

месту жительства в течение 5 рабочих дней  со  дня наступления  указанных

обстоятельств.

     К заявлению прилагаю:

1. Документы о государственных  наградах  или  о  получении  персональной

пенсии союзного или республиканского значения:

а) _____________________________________________________________________;

б) _____________________________________________________________________.

2. Копию трудовой книжки.

     Сообщаю, что являюсь получателем пенсии по старости (инвалидности) в

соответствии с Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации" с ____________________________________________________________

                            (указать дату назначения пенсии)

Способ выплаты (нужное отметить):

                                      /-\                       /-\

     - через почтовое отделение связи \-/ по адресу регистрации \-/

                        /-\

фактического проживания \-/

                       /-\

     - на счет в банке \-/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.                  _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

_____________________________  __________________________________________

  (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________ об установлении

доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято

"___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

              (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)