Приложение N 3. Заявление на проведение переустройства помещения

Приложение N 3
к распоряжению администрации
города Тюмени
от 26 октября 1999 года N 3601

Председателю межведомственной комиссии по _________________

административному округу г. Тюмени

от собственника, нанимателя здания (помещения) _________________________

                  нужное подчеркнуть            наименование организации,

________________________________________________________________________

Ф.И.О руководителя, Ф.И.О. гражданина, N паспорта

________________________________________________________________________

адрес __________________________________________________________________

     указать место расположения, проживания заявителя

контактный телефон _____________________________________________________

Заявление

Прошу на заседании межведомственной комиссии рассмотреть вопрос по _____

________________________________________________________________________

                      излагается существо вопроса

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

по адресу ___________________________________________ телефон __________

         населенный пункт, улица, номер дома (участка)

     Право пользования зданием (помещением) закреплено _________________

________________________________________________________________________

         договор аренды, свидетельство приватизации, ордер

Дополнительно сообщаю:

- год постройки (заселения) ____________________________________________

                              указать год ввода объекта в эксплуатацию

- этажность здания __________, этаж перепланировки (перевода)___________

- материал стен ________________________________________________________

                     дерево, кирпич, панели, блоки, монолитные

- перекрытия ___________________________________________________________

                     деревянные, кирпичные своды, ж/б панели

- прочее _______________________________________________________________

         указать дополнительные сведения о конструктивных особенностях

________________________________________________________________________

здания (помещения), его техническое состояние

________________________________________________________________________

номер серии типового проекта, проектная организация-автор проекта

________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. Копия документа, подтверждающего право собственности,

пользования помещением (договора аренды, приватизации, ордера).

     2. Согласие юридических и физических лиц,  права и интересы которых

затрагиваются при осуществлении переустройства.

      3. Эскиз предполагаемого переустройства помещения.

      4. Техническое заключение организации, обеспечивающей содержание

(эксплуатацию) здания о возможности и целесообразности выполнения

данного переустройства.

      5. План помещения (здания), а в необходимых случаях и выкопировка

из генерального плана участка домовладения, заверенных МУ БТИ.

      6. Другие документы: _____________________________________________

                           указать дополнительные документы,

________________________________________________________________________

                разъясняющие суть вопроса

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

                              ___________     ____________________

                                 Ф.И.О.             подпись

                                "___"  ____________ _______ г.