Приложение N 1. Аттестационный лист

Приложение N 1
к Методическим рекомендациям
об организации работы аттестационной
комиссии гражданской авиации

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

________________________________________________________________________

2. Год рождения _____________________ 3. Пол ___________________________

4. Сведения об образовании _____________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения   о   послевузовском   и   дополнительном   профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

6. Работа  по  окончании  вуза (по записям трудовой книжки и  справкам о

совместительстве):

с _____ по ____________________________________________________________,

               (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____ по ____________________________________________________________,

               (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____ по ____________________________________________________________,

               (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____ по ____________________________________________________________,

               (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____ по ____________________________________________________________,

               (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _____ по ____________________________________________________________.

               (должность, наименование учреждения, местонахождение)

7.Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______ лет.

8.Специальность _______________________________________________________.

                               (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности ___ лет.

10. Другие специальности __________________ Стаж работы ____________ лет

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ____________

________________________________________________________________________

               (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям ________________

________________________________________________________________________

               (указать имеющуюся, год присвоения)

13. Ученая степень _____________________________________________________

                               (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание ______________________________________________________

                               (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ___________________________________________

                               (количество статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты _______________

________________________________________________________________________

           (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

17.Знание иностранного языка ___________________________________________

18.Почетные звания _____________________________________________________

19.Служебный адрес, телефон ____________________________________________

________________________________________________________________________

20.Домашний адрес, телефон _____________________________________________

________________________________________________________________________

21.Характеристика на специалиста: ______________________________________

________________________________________________________________________

     (Результативность    деятельности      специалиста,    деловые    и

профессиональные  качества  (ответственность,  требовательность, объем и

уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие

к нежелательным  последствиям,  знание  и использование деонтологических

принципов,  повышение  профессиональной  компетенции,  использование  на

практике  современных  достижений медицины и т.д. Разделы специальности,

методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные

методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и т.п.).

Руководитель организации __________  ___________________________________

                          (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Место печати                                    "___" _________ 20___ г.

22. Заключение  независимого  специалиста  аттестационной   комиссии  по

отчету о деятельности медицинского работника: __________________________

________________________________________________________________________

____________________________________  __________________________________

 (подпись независимого специалиста)        (фамилия, имя, отчество)