Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений и
выдача документов о согласовании
переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                          В администрацию

                                          Уватского муниципального района

                               Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от _________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

       жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

                 и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

      из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указывается полный адрес:

                                           субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                        (переустройство, перепланировку, переустройство

                               и перепланировку - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                                  (права собственности,

                                                      договора найма,

_________________________________________________________________________

                     договора аренды - нужное указать)

     согласно      прилагаемому    проекту    (проектной    документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______ 20 __ г.

по "___"_______ 20 ___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по _________________

     часов в ____________ дни. ____________

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___"__________ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_________________________________________________________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

               (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

                     документа на переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

     перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

     подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

      6) иные документы: ________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

     "___"___________ 20 ___ г. __________________ ______________________

            (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     "___"___________ 20 ___ г. __________________ ______________________

            (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     "___"___________ 20 ___ г. __________________ ______________________

            (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     "___"___________ 20 ___ г. __________________ ______________________

            (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

_________________________________________________________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "____"______________ 20 ____ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "____"____________ 20 ____ г.

     N __________________________

     Расписку получил "____"______________ 20 ____ г.

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

______________________________________

             (должность,

_________________________________________________ _______________________

  Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)