Приложение N 5. Форма заявления о зачислении ребенка в образовательное учреждение

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                             Форма заявления

          О зачислении ребенка в образовательное учреждение

                                                             Руководителю

                                           ______________________________

                                           /наименование образовательного

                                                    учреждения/

                                           ______________________________

                                                 /Ф.И.О. заявителя/

                                           проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                            /место жительства гражданина/

                                           контактный телефон:

                                           ______________________________

                                           адрес электронной почты:

                                           ______________________________

                                 Заявление

Прошу зачислить моего сына (дочь) _______________________________________

                                               Ф.И.О. ребенка

________________________________________________________________________,

дата рождения "______" __________ 20____г.р., место рождения ____________

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

в муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение "Детский

сад   N 14    общеразвивающего   вида   с   приоритетным   осуществлением

художественно-эстетического развития детей" города Ишима с "____" _______

201____ г.

     С  Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности,

распорядительным    актом   о  закрепленной  территории,  образовательной

программой ознакомлен(а) _______________________________________________,

                                             подпись

     с    документами,   регламентирующими  организацию  и  осуществление

образовательной   деятельности,  правами  и  обязанностями  воспитанников

ознакомлен(а) __________________________________________________________.

                                      подпись

Сведения о родителях ребенка:

Мать: ___________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Адрес места жительства, контактные телефоны: ____________________________

_________________________________________________________________________

Отец: ___________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

Адрес места жительства, контактные телефоны: ____________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку моих персональных данных и данных моего

ребёнка  в  соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152

"О персональных данных".

"___"____________ 20___года ___________ /___________________/

                              подпись          Ф.И.О.