Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                            /Ф.И.О. заявителя/

_________________________________________________________________________

                       /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

  /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с   целью   оказания   государственных  и  муниципальных  услуг  в  сфере

образования  в  электронном  виде  даю согласие на обработку персональных

данных __________________________________________________________________

              /Ф.И.О., дата рождения ребенка, адрес регистрации;

                      Ф.И.О. заявителя, адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной  и  электронной  формах,  с  возможностью осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

- _______________________________________________________________________

             /наименование, адрес муниципального образования/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____"____________ 20_____ ___________________ /____________________/

                            подпись заявителя          Ф.И.О.