Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 25 декабря 2015 г. N 26/08-2 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области по предоставлению
государственной услуги "Рассмотрение
заявлений и принятие решений о
предоставлении земельного участка
в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное
пользование без проведения торгов"
(с изменениями от 17 сентября, 25 декабря 2015 г.)

                                      Бланк заявления для юридических лиц

                                     Директору Департамента имущественных

                                              отношений Тюменской области

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Иные сведения
Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
7.	Кадастровый номер земельного участка
8.	Адрес (местоположение) земельного участка
9.	Наименование и реквизиты правоустанавливающего и (или) правоудостоверяющего документа
10.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
			в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
		в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты<1>:
		в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты<2>:
11.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
12.	Примечание:
13.	Подпись				Дата
	/				"___"
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)				г.

     <1>,  <2>  Результат рассмотрения заявления предоставляется в случае

представления заявления в форме электронного документа.