Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1

                                                  В комиссию по вопросам,

                                   связанным с бесплатным предоставлением

                                   гражданам, имеющим трех и более детей,

                                         земельных участков на территории

                                                       Тобольского района

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество лица,

                                            подающего заявление)

                                   Паспорт: _____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество лица,

                                            подающего заявление)

                                   Паспорт: _____________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                   ______________________________________

                                   (по телефону, посредством направления

                                      электронного сообщения, почтовым

                                        отправлением с уведомлением

                                                 о вручении)

                                   Почтовый адрес: ______________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон: __________________

                                   Адрес электронной почты:

                                   _______________________@______________

                                Заявление

             о бесплатном предоставлении земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1._______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2._______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3._______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4._______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

5._______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет  в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                       дачного строительства)

Место  жительства  многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись;

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

К заявлению прилагаются:

1.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

2.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

3.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

4.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

5.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

6.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

7.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

8.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

9.___________________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

10.__________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.

____________________/ ____________________________

      (подпись)          (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/ ____________________________

      (подпись)          (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем (ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/ ____________________________

      (подпись)          (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/ ____________________________

      (подпись)          (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.