Приложение N 2. Заявление о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по выбору (смене) способа
выплаты сумм мер социальной
поддержки, оказания
социальной помощи
(с изменениями от 28 июня, 25 октября 2013 г.)

                                          Начальнику Центра (Управления)

                                          ______________________________

                                                (района, округа)

                                          ______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выборе (смене) способа выплаты сумм мер

                         социальной поддержки

     ФИО заявителя_______________________________________________________

     Адрес (регистрация по паспорту) ____________________________________

     Фактическое проживание _____________________________________________

     Телефон ________________________ Электронный адрес__________________

     Данные паспорта:

серия ______________ номер______________ дата выдачи_____________________

кем выдан _______________________________________________________________

     1. Прошу производить выплату _______________________________________

                        (указать наименование получаемой меры социальной

                                  поддержки, социальной помощи)

     (нужное отметить):

     - через почтовое отделение  связи по адресу регистрации фактического

проживания

     - на счет в банке

номер счета _____________________________________________________________

в банке _________________________________________________________________

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

     "___"______________ ____ г. ________________________________________

                                           (подпись заявителя)

___________________________ _____________________________________________

 (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. _________________________ принято"__" ________ 20__ г.

_____________________________________________

(фамилия, подпись лица, принявшего заявление)