Приложение 2. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
29 января 2014 г.)

                                                     Директору

                                        _________________________________

                                             (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. директора Центра)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________,

серия документа __________ номер документа _____________________________,

организация, выдавшая документ, ________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Прошу обеспечить ребенка ___________________________________________

________________________________________________________________________.

              (фамилия, имя, отчество ребенка, нуждающегося

             в обеспечении протезно-ортопедическим изделием)

     Дата рождения ребенка _____________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

     адрес фактического проживания ______________________________________

________________________________________________________________________,

     контактный телефон ________________________________________________,

     электронный адрес _________________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность ребенка*:

вид документа ___________________________, серия документа _____________,

номер документа _____________________, организация, выдавшая документ,

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

     (* в отношении  свидетельства  о  рождении указывается  только вид и

организация, выдавшая документ)

следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

/--\                               /--\

|  | ортезы                        |  | экзопротезы

\--/                               \--/

/--\                               /--\

|  | сложная и малосложная         |  | крепления к протезам

\--/ ортопедическая обувь          \--/ молочных желез

     Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано

_________________________________________________________________________

    (дата, наименование медицинской организации, выдавшей направление)

______________________                  _________________

        (дата)                              (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                    заполняется специалистом Центра

    Заявление гр. _______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                    Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление___________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года  и зарегистрировано под N _________

     ________________________   _________________________________________

          (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________