Приложение N 1. Заявление о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                      Главе администрации Ишимского муниципального района

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                         Паспорт:________________________________________

                        _________________________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

                        Паспорт:_________________________________________

                         ________________________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                        _________________________________________________

                       (по телефону, посредством направления электронного

              сообщения, почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

                            Почтовый адрес:______________________________

                        _________________________________________________

                         Контактный телефон:_____________________________

                       Адрес электронной почты:__________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О БЕСПЛАТНОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВООЧЕРЕДНОМ)

                   ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

                  (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                   дачного строительства)

     Место жительства многодетной семьи за  5  лет,  предшествующих  дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие  (отсутствие)  в составе многодетной семьи родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)  и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись.

     4)  в  отношении  несовершеннолетних  детей,  указанных  в настоящем

заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

     5)  в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении,

не отменено усыновление.

     К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

5. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

6. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

7. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

8. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/_____________________

    (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________

   (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены        о       последствиях    (ответственности)    за

предоставление ложной  информации  и  недостоверных  документов  (наличие

неточностей, искажение   содержания    предоставленных    для   получения

муниципальной услуги документов).

     Ознакомлены    с   Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64

"О бесплатном предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех

и более  детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011 N 340-п "Об утверждении  Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности сведений   в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья   будет принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного участка, является  основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем    согласие    на    обработку   своих  персональных  данных  и

персональных данных  наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и

получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/__________________

(подпись)   (расшифровка подписи)____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________

(подпись)   (расшифровка подписи)____ ___________ 20__ г.