Приложение 12. Акт приемочной комиссии об отказе в приемке выполненных ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 12
к административному регламенту

                                  АКТ

                          ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

      об отказе в приемке выполненных ремонтно-строительных работ

       по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого)

          помещения и (или) иных работ в переводимом помещении

____________________                                   от _______________

Объект переустройства и (или) перепланировки,  и  (или)  проведения  иных

работ

Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира N _______),

по ул. ______________________________ в _________________________________

_________________________________________________________________________

Приемочная комиссия, утвержденная _______________________________________

Администрации ________________________________ от ___________ г. N _____,

                      УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком) -

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены   к   приемке   выполненные   ремонтно-строительные    работы

по переустройству и перепланировке жилого  (нежилого)  помещения  и  иные

работы в переводимом помещении по адресу:

_________________________________________________________________________

2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого  (нежилого),

и (или) иных работ

В помещении выполнено:

_________________________________________________________________________

(указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

    выполненные в результате переустройства и (или) перепланировки,

   и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

3. Переустройство и перепланировка жилого (нежилого)  помещения  и  (или)

иные работы проведены на основании

_________________________________________________________________________

(указывается орган, осуществляющий согласование,

______________________________________________________________________ от

или орган, осуществляющий перевод помещения)

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ ______________________, окончание работ ____________________

6. Проект разработан ____________________________________________________

                            (наименование и реквизиты автора)

7. Выполненные  ремонтно-строительные   работы  в  переводимом  помещении

не соответствуют проекту, а именно:

                      РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

1. Отказать    в    приемке   выполненных   ремонтно-строительных   работ

по  переустройству  и  перепланировке  жилого  помещения  и  иных   работ

в переводимом помещении по адресу:

                                    в связи с несоответствием выполненных

                                    работ представленному проекту.

                                    _____________________________________

Председатель

межведомственной комиссии:       ________________

                                    (подпись)

Заместитель председателя

межведомственной комиссии:       ________________

                                    (подпись)

Секретарь

межведомственной комиссии:       ________________

                                    (подпись)

Члены межведомственной комиссии:

                                 ________________

                                    (подпись)

                                 ________________

                                    (подпись)

                                 ________________

                                    (подпись)

заявитель (заказчик)             ________________

                                    (подпись)

архитектор - автор проекта       ________________

                                    (подпись)

Исполнитель работ                ________________

                                    (подпись)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

        (сведения о наличии особого мнения члена (ов) комиссии)