Приложение 11. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ в переводимом помещении

Приложение 11
к административному регламенту

                                  АКТ

                          ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ

           о завершении переустройства и (или) перепланировки

            жилого (нежилого) помещения, и (или) иных работ

                        в переводимом помещении

_____________________                                   от ______________

     Объект   переустройства  и  (или) перепланировки, и (или) проведения

иных работ

Нежилое помещение, переведенное из жилого помещения (квартира N _______),

по ул. ____________________________________ в ___________________________

_________________________________________________________________________

Приемочная комиссия, утвержденная _______________________

Администрации ____________________ от _______ г. N _____,

                 УСТАНОВИЛА:

1. Заявителем (заказчиком) - ____________________________________________

_________________________________________________________________________

предъявлены   к   приемке   выполненные    ремонтно-строительные   работы

по переустройству и перепланировке жилого  (нежилого)  помещения  и  иные

работы в переводимом помещении по адресу:

_________________________________________

2. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого  (нежилого),

и (или) иных работ

В помещении выполнено:

____________________________________________________

(указать основные ремонтно-строительные работы,

_________________________________________________________________________

выполненные  в  результате   переустройства   и   (или)   перепланировки,

и (или) иные работы по ремонту, реконструкции, ремонту помещения)

3. Переустройство и перепланировка жилого  (нежилого)  помещения, и (или)

иные работы проведены на основании

__________________________________________________________

(указывается орган, осуществляющий согласование,

_________________________________________________________________________

от

или орган, осуществляющий перевод помещения)

4. Ремонтно-строительные работы выполнены

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты исполнителя работ)

5. Ремонтно-строительные иные работы выполнены в сроки:

начало работ __________________________, окончание работ ________________

6. Проект разработан

_________________________________________________________________________

                   (наименование и реквизиты автора)

                      РЕШЕНИЕ ПРИЕМОЧНОЙ КОМИССИИ:

1. Ремонтно-строительные  работы по перепланировке и (или) переустройству

жилого помещения и (или) иные работы в переводимом помещении по адресу:

                               завершены.

                               __________________________________________

2. Перепланировка  и  (или)  переустройство,   и   (или)   иные    работы

в переводимом

помещении соответствуют предоставленному проекту.

Председатель

межведомственной комиссии:           ________________

                                        (подпись)

Заместитель председателя

межведомственной комиссии:           ________________

                                        (подпись)

Секретарь

межведомственной комиссии:           ________________

                                        (подпись)

Члены межведомственной комиссии:

                                     ________________

                                        (подпись)

                                     ________________

                                        (подпись)

                                     ________________

                                        (подпись)

заявитель (заказчик)                 ________________

                                        (подпись)

архитектор - автор проекта           ________________

                                        (подпись)

Исполнитель работ                    ________________

                                        (подпись)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

        (сведения о наличии особого мнения члена (ов) комиссии)