Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 ноября 2009 г. N 302-п

Приложение N 3
к Положению
об осуществлении в Тюменской области
в 2009 - 2011 годах денежных выплат
врачам-терапевтам участковым,
врачам-педиатрам участковым,
врачам общей практики (семейным
врачам), медицинским сестрам
участковым врачей-терапевтов
участковых, медицинским сестрам
участковым врачей-педиатров
участковых, медицинским сестрам
врачей общей практики
(семейных врачей)

                                Заявка

   медицинской организации на предоставление средств на осуществление

     денежных выплат за оказание дополнительной медицинской помощи

      врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым,

         врачам общей практики (семейным врачам), медицинским

            сестрам участковым врачей-терапевтов участковых,

               врачей-педиатров участковых и медицинским

                     сестрам врачей общей практики

                           (семейных врачей)

                         на ______________ месяц 200__ г.

_________________________________________________________________________

             (наименование организации здравоохранения)

	Численность отдельных категорий медицинских работников по реестру, чел.	Остаток неиспользованных средств на лицевом счете учреждения здравоохранения на начало отчетного периода (на 20 число каждого месяца)			Объем средств на осуществле- ние денежных выплат, руб.*	Объем средств для предоставления работникам гарантий, установленных статьей 114, частью четвертой статьи 139, статьями 167, 183, 187 Трудового кодекса Российской Федерации*, руб.	Налоговые начисления и страховые взносы, руб.	Сумма заявки на месяц, руб.	Сумма заявки с учетом остатка на счете, руб.
		Всего	Денежные выплаты медицинским работникам ст. 211 "Оплата труда"	Налоговые начисления и страховые взносы ст. 213 "Начисления на оплату труда"					Итого	Денежные выплаты медицинским работникам ст. 211 "Оплата труда"	Налоговые начисления и страховые взносы ст. 213 "Начисления на оплату труда"
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Врач-терапевт участковый
Врач-педиатр участковый
Врач общей практики (семейный врач)
Итого по врачам участковым:
медицинская сестра участковая врача-педиатра участкового
медицинская сестра врача общей практики (семейного врача)
медицинская сестра участковая врача-педиатра участкового
Итого по медицинским сестрам участковым:
Всего

     * - Объем средств на осуществление денежных выплат - это начисленная

сумма денежных выплат, с учетом районного коэффициента, из расчета:

     10 000 руб. - размер денежной  выплаты  в месяц на 1 врача-терапевта

участкового, врача-педиатра участкового и врача общей практики (семейного

врача)

     5 000 руб. - размер денежной выплаты в месяц на 1 медицинскую сестру

участковую  врача-терапевта  участкового,  врача-педиатра  участкового  и

медицинскую сестру врача общей практики (семейного врача)

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М. П.