Приложение 5. Акт о невозможности проведения проверки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 16 декабря 2016 г. N 108 настоящее приложение дополнено приложением 5, вступающим в силу с 1 января 2017 г.

Приложение 5
к Регламенту

                       Администрация города Тюмени

                     Департамент городского хозяйства

________________________                      "___" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

                 АКТ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ

                              N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

должна быть проведена __________________________________________ проверка

                    (плановая / внеплановая, документарная / выездная)

в отношении:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

По причине ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается причина невозможности проведения проверки в соответствии

      с частью 7 статьи 12 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ

       "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

            при осуществлении государственного контроля (надзора)

                        и муниципального контроля")

проведение проверки не представляется возможным.

Лицо(а), уполномоченное на проведение проверки: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых)

                         на проведение проверки)

Подписи лиц, уполномоченных на проведение проверки:

________________________________________

________________________________________

________________________________________