Приложение 3

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 25 ноября 2014 г. N 153 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к Регламенту

                                                                Утверждаю

                                      Руководитель уполномоченного органа

                                              Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                         (подпись) (фамилия, инициалы)

                                      "____" __________ 20___ г. N ______

                             Акт проверки

     уполномоченным органом Администрации города Тюмени граждан

"___" ____________ 20___ г. ____________________                г. Тюмень

       (дата и время составления акта)

     Должностным лицом, специалистом Уполномоченного органа Администрации

города Тюмени ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), занимаемая должность)

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), собственника,

               владельца, лесопользователя, арендатора

  лесного участка или их представителей, эксперта, при этом указываются

документы, подтверждающие их полномочия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (реквизиты приказа о проведении проверки)

произвели проверку соблюдения лесного законодательства __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес лесного участка, местоположения, кадастровое дело, планшет N,

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданина, ИНН,

                     паспортные данные, адрес)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Проверкой установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (описание территории, строений, сооружений, ограждений, межевых знаков,

  признаков нарушения обязательных требований, требований установленных

              муниципальными правовыми актами, другая информация)

     Приложение:  (фото, видеосъемка, инструментальная съемка, объяснения

и  (или)  замечания  по  содержанию  акта  и (или) в отношении проводимой

проверки)

     Акт подписали:

___________ ____________________________

 (подпись)     (расшифровка подписи)

___________ ____________________________

 (подпись)     (расшифровка подписи)

               (Обратная сторона акта проверки уполномоченным

                 органом Администрации города Тюмени граждан)

                                  Схема

        расположения лесного участка, размеры и результаты обмера,

                         площадь, особые отметки

                                (Масштаб)

Подписи лиц, проводивших обмер:

__________________________________

      (подпись) (Ф.И.О.)

__________________________________

      (подпись) (Ф.И.О.)

Присутствующий:

__________________________________

      (подпись) (Ф.И.О.)