Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Положению
о порядке
осуществления
муниципального
земельного контроля
на территории
Ишимского
муниципального района

Администрация Ишимского

муниципального района

Тюменской области

Отдел имущественных

и земельных отношений

Ленина ул., 48, Ишим, 627750

телефон: ______ факс: ______

_____________20____. N______

                   Муниципальный земельный контроль

                             Акт проверки

          органом муниципального контроля юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

                              N ______

"______"____________20____г. по адресу:__________________________________

                                          (место проведения проверки)

     На основании:_______________________________________________________

была проведена проверка в отношении:_____________________________________

(полное  и (в случае, если имеется) сокращённое наименование, в том числе

фирменное  наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки:_________________________________________

     Акт составлен:______________________________________________________

                       (наименование органа муниципального контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                      среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившие проверку:______________________________________

     При проведении проверки присутствовали:_____________________________

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

нарушений не выявлено____________________________________________________

     Запись в Журнал учёта проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля,  внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________    ___________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Журнал   учёта   проверок   юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

__________________________    ___________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки ознакомлена,  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                         должность руководителя, иного должностного лица

                          или уполномоченного представителя юридического

                               лица, индивидуального предпринимателя,

                                  его уполномоченного представителя)

 "______"____________20____г. _________________

                                  (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:____________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)