Приложение 3. Акт проверки уполномоченным органом Администрации города Тюмени юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к решению
Тюменской
городской Думы
от 22 декабря 2009 г. N 415

________________________                    "____" _____________ 20___ г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                            _____________________________

                                               (время составления акта)

                             Акт проверки

             уполномоченным органом Администрации города Тюмени

             юридического лица, индивидуального предпринимателя

                              N ______

"____"___________20__ г. по адресу: _____________________________________

                                        (место проведения проверки)

     на основании _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

    отчества, должности руководителя, заместителя руководителя

            Уполномоченного органа, издавшего приказ

                    о проведении проверки)

     была проведена проверка в отношении ________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

 фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование Уполномоченного органа)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется  при

выездной проверке) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

     Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                     среднего предпринимательства)

     Лицо (а), проводившее проверку: ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

 (фамилии имена, отчества (в случае, если имеется), должности экспертов

                 и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

         индивидуального предпринимателя, присутствовавших при

                  проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     Выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами: __________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     Выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

    контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

                  реквизитов выданных предписаний):

     Нарушений не выявлено ______________________________________________

     Запись в Журнал учета проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при проведении

выездной проверки):

______________________            _______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представител#

                                     юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Журнал    учета    проверок   юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при проведении

выездной проверки):

______________________            _______________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С актом проверки ознакомлен (а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил (а):

                            _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (в случае, если

                               имеется), должность руководителя, иного

                                должностного лица или уполномоченного

                                   представителя юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя,

                                   его уполномоченного представителя)

                            "_____"___________ 20_____ г. _______________

                                                             (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводивших проверку)