Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Заводоуковского
городского округа
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                                      Главе администрации

                                        Заводоуковского городского округа

                                                               В.В. Гётте

                                                              ___________

                               Заявление

г. Заводоуковск                               от "____" ________ 200__ г.

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, Ф.И.О. руководителя, Ф.И.О. гражданина,

_________________________________________________________________________

               паспортные данные)

Информирую Вас, что _____________________________________________________

                        (наименование организации, Ф.И.О. гражданина)

завершено строительство (реконструкция, капитальный ремонт) объекта _____

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

расположенного на земельном участке по адресу ___________________________

_________________________________________________________________________

                (район, населенный пункт, улица, N участка)

Прошу Вас выдать разрешение на   ввод   в    эксплуатацию    завершенного

строительством, (реконструкцией, капитальным ремонтом) объекта

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

расположенного по адресу ________________________________________________

                        (наименование населенного пункта, улица, номер)

Строительство (реконструкция, капитальный ремонт) объекта

____________________________________________ осуществлялось на основании:

             (наименование объекта)

разрешения на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт)    органа

местного самоуправления (правительства области)__________________________

                                                     (наименование)

от ____________________________ N _______________________________________

Пользование земельным участком осуществляется на основании

_________________________________________________________________________

      (договор аренды, свидетельство на право собственности, др.)

от ___________________________ N ________________________________________

Сообщаю данные об инженерном обеспечении объекта:

- водоснабжение

_________________________________________________________________________

             (централизованное, скважина, колонка, колодец)

 - канализование

_________________________________________________________________________

             (централизованное, выгреб, надворный туалет)

 - энергоснабжение

_________________________________________________________________________

             (централизованное, местная энергоустановка)

 - теплоснабжение

_________________________________________________________________________

             (централизованное, местная котельная, печное)

 - газоснабжение

_________________________________________________________________________

             (централизованное, баллонное, отсутствует)

 - другие инженерные коммуникации

_________________________________________________________________________

Документы, необходимые для выдачи разрешения на   ввод  в    эксплуатацию

объекта _____________________________________ законченного строительством

              (наименование объекта)

(реконструкцией, капитальным ремонтом), прилагаю.

__________________________           "______" _________________ 200___ г.

      (подпись)