Приложение 1. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 28 февраля 2011 г. N 52-п настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей
в санаторно-курортных
и оздоровительных
организациях различных
типов

                            Форма заявления

             для получения путевки на безвозмездной основе

                                  Наименование муниципального образования

                                   Управление социальной защиты населения

                                  От ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  Паспорт (иной документ) серия _________

                                  N _____________________________________

                                  кем выдан _____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  сведения о месте жительства:

                                  почтовый индекс _______________________

                                  наименование региона, района, города

                                  _______________________________________

                                  улица _________________________________

                                  дом _______ корпус ______ квартира ____

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование учреждения (организации)

_________________________________________________________________________

на смену ________________________________________________________________

с "___" ___________ 201_ г. по "____" _________________ 201_ г. для моего

сына (дочери) ___________________________________________________________

"_____" _________________ ______ года рождения.

Справка по форме 070-у-04 выдана "___"________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

            (наименование ЛПУ, срок действия, Ф.И.О. врача)

_________________________________________________________________________

    (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                    уведомление о принятом решении)

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

___________________________________

             (подпись)

Я, ________________________________ предоставляю департаменту социального

              (ф.и.о.)

развития   Тюменской   области    бессрочное    согласие   на   обработку

и   использование  моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,  отчество;

сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность;  номере,  дате  выдачи

и выдавшем органе; другая  информация,  содержащаяся в заявлении) в целях

предоставления   путевки  на  условиях  софинансирования  в  соответствии

с Федеральным  законом  "О  персональных  данных".  Согласие  может  быть

отозвано письменным заявлением либо электронным запросом,  подтвержденным

электронной цифровой подписью заявителя.

дата "___" __________ 201__ г.                 подпись __________________