Приложение N 1. Заявление несовершеннолетнего заявителя

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетним"

                                               Заместителю Главы г. Ишима

                                                           В.Б. Белоусову

                                          Гр. ___________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                        паспорт: серия: ______ N ________

                                             выдан ______________________

                                          телефон: ______________________

                              Заявление

Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой) ___________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (ей) по адресу: _____________________________________________

так как я нахожусь с ним (с ней) в фактически брачных отношениях.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

"___" ________ 20___ г.                         _________________________

                                                       (подпись)