Приложение N 2. Заявление родителей (родителя) несовершеннолетнего заявителя

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетним"

                                               Заместителю Главы г. Ишима

                                                           В.Б. Белоусову

                                          Гр. ___________________________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                        паспорт: серия: ______ N ________

                                           выдан ________________________

                                           телефон: _____________________

                              Заявление

Прошу разрешить заключить брак моей (моему) дочери (сыну) ______________,

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

проживающей (ему) по адресу: ____________________________________________

с гражданином (гражданкой) ______________________________________________

                                     (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (ей) по адресу: _____________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

"___" ________ 20___ г.                         _________________________

                                                        (подпись)