Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
осуществления мероприятий
по исполнению государственного
полномочия по заключению
договора купли-продажи лесных
насаждений для собственных
нужд граждан

                                          Главе Нижнетавдинского района

                                          _______________________________

                                                     Ф.И.О.

                                          от ____________________________

                                                   Ф.И.О. заявителя

                                          _______________________________

                                          адрес регистрации:

                                          _______________________________

                                          паспорт: ______________________

                                          _______________________________

                                          серия, номер, кем и когда выдан

                               Заявление

     Прошу   Вас   предоставить   информацию  о  наличии  или  отсутствии

предыдущего выделения древесины для _____________________________________

                             строительства либо текущего или капитального

_________________________________________________________________________

        ремонта жилого дома, надворных и хозяйственных построек

по адресу: _____________________________________________________________.

Данная информация необходима для представления в ___________ лесничество.

                                     (наименование районного лесничества)

Дата:                                     Подпись _______________________