Приложение N 6. Акт проверки целевого использования гражданином древесины

Приложение N 6
к Административному регламенту
осуществления мероприятий
по исполнению государственного
полномочия по заключению
договора купли-продажи лесных
насаждений для собственных
нужд граждан

                                  Акт

         проверки целевого использования гражданином древесины

__________________                              "___" __________ 200__ г.

                          (место составления)

     Мной, ______________________________________________________________

                     Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника

на основании приказа ___________ от _______________ N _______ произведена

проверка  целевого  использования  древесины,  приобретенной  гражданином

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. (полностью)

паспорт _________________________________________________________________

                        серия, номер, кем и когда выдан

зарегистрированного по адресу:

_________________________________________________________________________

по договору купли-продажи лесных насаждений от ________________ N _______

для собственных нужд ____________________________________________________

цель использования древесины

по адресу: ______________________________________________________________

В результате проверки установлено:

древесина используется по _______________________________________________

назначению для

                         целевому (нецелевому)

_________________________________________________________________________

                          цель использования

В данных действиях ___________________________ признаки административного

                (усматриваются, не усматриваются)

правонарушения, предусмотренные частью ________ статьи __________ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Акт подписали:

_____________________ ________________________________

       подпись              расшифровка подписи

_____________________ ________________________________

       подпись              расшифровка подписи

Копию акта получил:

_____________________ ________________________________

       подпись              расшифровка подписи

Приложение: фотоматериалы,  видеосъемка,  объяснения  и  (или)  замечания

по содержанию акта и (или) в отношении проводимой проверки.