Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на заключение
брака несовершеннолетними лицами"

                         Главе __________________________________________

                                     (орган местного самоуправления)

                         Гр._____________________________________________

                                      (Ф.И.О. законного представителя)

                         паспорт ________________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

                         ________________________________________________

                               Заявление

     Прошу разрешить заключить брак моей (моему) подопечной (подопечному)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

     проживающей (ему) по адресу: ______________________________________,

_________________________________________________________________________

     с гражданином (гражданкой) ________________________________________,

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

     проживающим (щей) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _________________ 20___ г.                    ___________________

                                                           (подпись)