Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на заключение
брака несовершеннолетними лицами"

                              ___________________________________________

                                    (орган местного самоуправления)

                                 ГР. ____________________________________

                             (Ф.И.О., паспортные данные, почтовый индекс,

                              ___________________________________________

                                 адрес, телефон, факс, адрес электронной

                                      почты, адрес Интернет - сайта)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Заявление

     Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой) ______

________________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________, так

как я нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях.

     К заявлению прилагаются следующие документы*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _______________ 20___ г.                  ________________________

                                                         (подпись)