Приложение N 1. Сведения о представляемом к награждению Почетной грамотой Ишимской городской Думы

Приложение N 1
к Положению
о Почетной грамоте
Ишимской
городской Думы

                              Сведения

           о представляемом к награждению Почетной грамотой

                       Ишимской городской Думы

1. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

               (точное наименование предприятия, организации, учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _____________            4. Дата рождения ________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

                                  село, деревня)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

          (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                                   год окончания)

7. Общий стаж работы ___________ 8. Стаж работы в отрасли _______________

_________________________________________________________________________

9. Каким наградами награжден(а) и даты награждений ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

Паспорт серия __________ N ______________________________________________

Выдан ___________________________________________________________________

                        (дата выдачи, кем выдан)

Место государственной регистрации

_________________________________________________________________________

ИНН в налоговой инспекции _______________________________________________

N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

11. Трудовая  деятельность  (включая учебу в высших и средних специальных

заведениях, военную службу, службу в иных государственных органах)

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, организации, учреждения, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению:

Сведения   в   пп. 1 - 11   соответствуют    данным    трудовой    книжки

представляемого к награждению.

Руководитель                      ______________   Фамилия, Имя, Отчество

предприятия, организации, учреждения

М.П.

Дата: "___" ________ 20__ г.