Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 28 июня 2011 г. N 54-пк настоящее приложение дополнено приложением 1, вступающим в действие с 1 июля 2011 г.

Приложение 1
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                     городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                                             ____________________________

                                                               Заявитель:

                                             ____________________________

                                    (наименование, ИНН, ОГРН юридического

                                           лица или Ф.И.О. гражданина)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить социальную выплату ______________________________

        (наименование, ИНН, ОГРН юридического лица или Ф.И.О. гражданина)

_________________________________________________________________________

                         (адрес, контактный телефон)

на  оказание   услуг   по   вывозу жидких бытовых отходов от жилого дома,

расположенного по адресу: _______________________________________________

за период с "____" ___________ 20___ по "____" __________ 20___ следующим

гражданам, зарегистрированным по данному адресу:

N п/п	Адрес жилого дома			Степень благоустройства	Ф.И.О. зарегистрированного гражданина	Количество зарегистрированных жителей, чел.	Нормативный объем водоотведения, л/сутки на человека	Объем водоотведения, куб. м в сутки	Объем водоотведения, куб. м в месяц	Документ о приеме в муниципальную собственность
	Улица	N дома	N квартиры
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

     Социальную выплату прошу перечислить на расчетный счет _____________

     Прошу  уведомить   о   результате рассмотрения  настоящего заявления

посредством _____________________________________________________________

                 (данная графа заполняется по желанию заявителя)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

Заявитель: "____" _______________ 20___ г.              _________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление от ____________________________________________________________

                     (наименование юридического лица или Ф.И.О. ИП)

с приложением документов принято "______" ___________________ 20_____ год

и зарегистрировано под N _______________

              подпись специалиста, принявшего заявление