Приложение. Согласие гражданина на обработку информации (персональных данных)

Приложение
к решению
Тюменской
городской Думы
от 29 апреля 2010 г. N 467

                                 Согласие

         гражданина на обработку информации (персональных данных)

     Я, _________________________________________________, проживающий по

                     фамилия, имя, отчество

адресу: _________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия __________________ номер __________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

даю согласие ____________________________________________________________

       субъект, которому предоставляется информация (персональные данные)

на   обработку   информации,   составляющей   мои   персональные   данные

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

необходимой для представления к поощрению _______________________________

                                                   вид поощрения

_________________________________________________________________________

     Согласен на совершение _____________________________________________

       субъект, которому предоставляется информация (персональные данные)

следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение  персональных  данных

следующими  способами:  автоматизированная  обработка  и    обработка без

использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с ______________ по _____________.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С  юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки   моих

персональных данных ознакомлен  (в  случае  разрешения  на  использование

данного вида обработки).

Дата

                                           (подпись, расшифровка подписи)