Приложение. Сведения о гражданине, представленном к поощрению Тюменской городской Думы

Приложение
к решению
Тюменской
городской Думы
от 29 апреля 2010 г. N 468

                               Сведения

               о гражданине, представленном к поощрению

                       Тюменской городской Думы

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                 (наименование поощрения)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол ___________ 4. Дата рождения _____________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование учебного

                               заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы ____________ 8. Стаж работы в отрасли ______________

9. Стаж  работы  в  данной организации, у индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

10. Какими наградами награжден(а) и даты награждений ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес ______________________________________________________

12. Паспорт серия ______ N ___________ Выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. ИНН в налоговой инспекции ___________________________________________

14. N страхового свидетельства __________________________________________

15. Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием организации, индивидуального предпринимателя	Местонахождение организации, место осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем
Поступления	Ухода

Сведения п. 15 соответствуют данным трудовой книжки.

Сведения,   указанные  в  пунктах  10,  13,  14,  подтверждаются  копиями

соответствующих документов.

Руководитель кадровой службы*                   Подпись            Ф.И.О.

     М.П.

16. Характеристика   с   указанием   конкретных   заслуг  представляемого

к поощрению.

Руководитель организации                     _____________________ Ф.И.О.

                                                 М.П.

                                            "___" _______________ 20__ г.

* В случае представления сведений  о  гражданине,  являющемся  работником

работодателя  -  индивидуального  предпринимателя,  сведения  могут  быть

заверены   работодателем  -  индивидуальным  предпринимателем.  В  случае

представления  сведений  общественной организацией, сведения  могут  быть

заверены руководителем общественной организации.