Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на заключение брака
несовершеннолетними лицами"

                                   Главе_________________________________

                                   ______________________________________

                                         (орган местного самоуправления)

                                   Гр.___________________________________

                                       (Ф.И.О. законного представителя)

                                   паспорт_______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                   ______________________________________

                               Заявление

     Прошу разрешить заключить брак моей (моему) подопечной (подопечному)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

     проживающей (ему) по адресу: ______________________________________,

_________________________________________________________________________

     с гражданином (гражданкой) ________________________________________,

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

     проживающим (щей) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"______"_______________ 20___ г.                        _________________

                                                            (подпись)