Приложение 3. Акт обследования объекта (по объектам социального и культурного назначения)

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Тюмени от 25 октября 2010 г. N 1216-рк настоящий Регламент дополнен приложением 3

Приложение 3
к Регламенту

                      Акт обследования объекта:

_________________________________________________________________________

                (наименование объекта, фактический адрес)

Состав комиссии:

1. _______________________________________________

2. _______________________________________________

3. _______________________________________________

4. _______________________________________________

Цель обследования: ______________________________________________________

Характеристика объекта обследования:

Назначение здания _________

Количество этажей _________

Высота здания     _________ м

Высота этажа      _________ м

Конструктивная схема здания _____________________________________________

Наличие технического подполья ____________________

Наличие технического этажа    ____________________

Данные технического обследования.

Несущие и ограждающие конструкции:

Цоколь здания __________________________________________________________,

                           (толщина конструкции, материал)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Наружные стены _________________________________________________________,

                            (толщина конструкции, материал)

наружная отделка стен __________________________________________________,

           (наличие штукатурки, облицовки, кладка с расшивкой швов и пр.)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Внутренние стены _______________________________________________________,

                             (толщина конструкции, материал)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Колонны (стойки, столбы) _______________________________________________,

                                       (сечение, материал)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Перегородки ____________________________________________________________,

                          (толщина конструкции, материал)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Надподвальное перекрытие _______________________________________________,

                                     (конструктив, материал)

_______________________________________________________________ (_____%).

                               (дефекты)                         износ*

Междуэтажные перекрытия ________________________________________________,

                                    (конструктив, материал)

_______________________________________________________________ (_____%).

                               (дефекты)                         износ*

Чердачное перекрытие ___________________________________________________,

                                   (конструктив, материал)

_______________________________________________________________ (_____%).

                               (дефекты)                         износ*

Лестницы _______________________________________________________________,

                (ширина лестничного марша, материал, вид отделки)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Лоджии, балконы, козырьки ______________________________________________,

                                      (конструктив, материал)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Крыша __________________________________________________________________,

                           (конструктив, материал)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Кровля __________________________________________________________________

               (материал покрытия, наличие ограждения на кровле,

                          наличие водосточной системы)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Перемычки над оконными проемами ________________________________________,

                                               (материал)

над дверными проемами __________________________________________________,

                                          (материал)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Прочие элементы здания:

Полы ____________________________________________________________________

                             (материал покрытия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Окна ___________________________________________________________________,

                   (материал, количество рядов остекления)

_______________________________________________________________ (_____%).

                               (дефекты)                         износ*

Двери: наружные ______________________, внутренние _____________________,

                      (материал)                        (материал)

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Крыльца ________________________________________________________________,

                                 (вид отделки)

козырьки ________________________________________________________________

                             (конструктив, материал)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Эвакуационные лестницы __________________________________________________

                                   (ширина, уклон, материал)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Внутренняя отделка: _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Ограждение лестниц ______________________________________________________

                            (высота, материал, наличие поручней)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Внутренние системы инженерного оборудования:

Система отопления _______________________________________________________

               (схема теплоснабжения, тип системы, материал трубопровода,

                                тип отопительных приборов)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Система горячего водоснабжения __________________________________________

                                  (тип системы, материал трубопровода)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Система холодного водоснабжения _________________________________________

                                         (материал трубопровода)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Система канализации _____________________________________________________

                              (материал трубопровода, приборы)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Сети электроснабжения, электроосвещение: ________________________________

                                   (категория потребителей, оборудование)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Пожарная сигнализация _____________, охранная сигнализация _____________,

система оповещения о пожаре ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Видеонаблюдение: наружное _________________, внутреннее _________________

                          (количество камер)           (количество камер)

Благоустройство:

Проезды ________________________________________________________________,

                                 (тип покрытия)

_______________________________________________________________ (_____%).

                               (дефекты)                         износ*

Тротуары _______________________________________________________________,

                                 (тип покрытия)

_______________________________________________________________ (_____%).

                               (дефекты)                         износ*

Площадки ________________________________________________________________

                                  (тип покрытия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Малые архитектурные формы _______________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Ограждение территории ___________________________________________________

                                      (высота, материал)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Наружное освещение ______________________________________________________

                             (источник питания, тип освещения)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                               (дефекты)

_______________________________________________________________ (_____%).

                                                                 износ*

Вывод:

1. Требуется проведения инструментального обследования __________________

                                                            (да/нет)

2. Категория состояния конструкции (объекта):

_________________________________________________________________________

    (нормальное, удовлетворительное, неудовлетворительное, аварийное)

3. Количество  конструктивных  элементов  объекта  имеющих степень износа

более 40%:

·    - Несущие и ограждающие конструкции _________

·    - Инженерное обеспечение            _________

·    - Прочие элементы здания            _________

·    - Благоустройство                   _________

Подписи:

* Процент  износа определяется по ВСН 53-86(р)  (утв.  приказом  Госстроя

СССР от 24 декабря 1986 г. N 446)