Приложение 4. Форма заявления о согласовании строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта пересечений или примыканий

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 февраля 2016 г. N 28-пк настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение 4
к Порядку
установления и использования
полос отвода автомобильных
дорог общего пользования
местного значения
города Тюмени

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             О СОГЛАСОВАНИИ СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ,

        КАПИТАЛЬНОГО РЕМОНТА, РЕМОНТА ПЕРЕСЕЧЕНИЙ ИЛИ ПРИМЫКАНИЙ

                  ______________________________________________________

                      (Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                      (Ф.И.О. и должность заявителя, паспортные данные,

                         организационно-правовая форма и наименование

                   юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса,

                        контактный телефон, адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  согласовать  Строительство / реконструкцию / капитальный

ремонт / ремонт _________________________________________________________

                               (указывается вид работ)

     пересечения  автомобильной  дороги / примыкания автомобильной дороги

(нужное  подчеркнуть) в границах полосы отвода на участке с км ___ + ____

(слева/справа/в    пересечении)    до   км  ___  +  ____  (слева/справа/в

пересечении)    к  автомобильной  дороге  местного  значения  по  адресу:

Тюменская область, город Тюмень, ________________________________________

                                   (наименование автомобильной дороги)

     Приложения:

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

4. ____________________________________

Подпись заявителя                               Дата