Приложение 2. Сведения о лицензии

Приложение 2

к Правилам (п. 10)

Форма

Сведения о лицензии

1. Наименование лицензирующего органа __________________________________

2. Лицензируемая деятельность __________________________________________

3. Наименование,  организационно-правовая   форма,   место   нахождения,

Ф.И.О. генерального директора  и контактные телефоны - для  юридического

лица ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

фамилия,   имя,   отчество,   место    жительства,   данные   документа,

удостоверяющего  личность, контактные телефоны  -  для  индивидуального

предпринимателя ________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Адреса   зданий   и   помещений,   используемых   для   осуществления

лицензируемой деятельности _____________________________________________

________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________

6. Код  лицензиата  по  Общероссийскому  классификатору   предприятий  и

организаций ____________________________________________________________

7. Основной государственный регистрационный номер ______________________

8. Дата принятия решения о предоставлении лицензии _____________________

9. Номер лицензии ______________________________________________________

10. Срок действия лицензии _____________________________________________

11. Сведения о переоформлении лицензии _________________________________

________________________________________________________________________

12. Основания   и  даты   приостановления   и   возобновления   действия

лицензии _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Основание и дата аннулирования лицензии ____________________________

________________________________________________________________________