Приложение N 1. Заявление физического лица, оказавшегося в трудной жизненной ситуации

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания
материальной поддержки
в форме субсидий (субвенций)
из средств бюджета
города Тюмени

                                            В Администрацию города Тюмени

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу _______________________________________,

____________________________________ N______________ серия _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу оказать материальную поддержку для _______________________________,

                                          (указать назначение расходов)

т. к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не  могу  преодолеть

самостоятельно

_________________________________________________________________________

   (указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием для

_________________________________________________________________________

                  обращения за материальной поддержкой)

Поддержку прошу перечислить на лицевой счет в ___________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     Я предупрежден об ответственности за  достоверность  предоставленных

сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов

подтверждаю.

"_____" ______________ 200__ г.                          ________________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов принято "______" ______________________ 200__ г.

и зарегистрировано под N _______ ________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление