Приложение N 2. Форма заявки на получение субсидии

Приложение N 2
к положению
о предоставлении
субсидий на капитальный
ремонт многоквартирных домов
города Тюмени

                               Форма заявки

                          на получение субсидии

                              Департамент ЖКХ Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                                 (Кому)

                              ___________________________________________

                                                (От кого)

                              ___________________________________________

                              Адрес: ____________________________________

"___" ________ 200_ г.        Телефон: __________________________________

                                  Заявка

                          на получение субсидии

     Прошу  рассмотреть  возможность  предоставления  субсидии  в   сумме

________________________________________________________    рублей    для

           (сумма цифрами и прописью)

проведения капитального ремонта следующих объектов:

N п.п.	Адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ
	Итого

     Гарантирую целевое использование средств, выделенных на  капитальный

ремонт указанных объектов.

Руководитель          ___________________________   /___________________/

                              (Ф.И.О.)                     (Подпись)

              М. П.