Приложение. Заявление о назначении материальной помощи для погребения

Приложение
к Положению
о предоставлении
материальной помощи
для погребения

В территориальное управление
социальной защиты населения
города (района)
____________________________

Заявление
о назначении материальной помощи для погребения

 Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

 проживающий (ая) по адресу  ___________________________________________,

 _________________________________________ N ___________ серия _________,

 (вид документа, удостоверяющего личность)

 выдан _________________________________________________________________,

 прошу назначить материальную помощь для погребения:

 ________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество умершего)

 Заявляю, что за период с _______________ по _________________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

     составил:

N п\п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: -доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; -доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы
7.	Итого

 Прошу выплатить материальную помощь через ______________________________

 _______________________________________________________________________.

       (N почтового отделения или название банка, реквизиты счета)

 __________________________                   ___________________________

         дата                                              подпись

                         Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

 с приложением документов _______________________________________________

 принято "______" __________ 20   г. и зарегистрировано под N ___________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                               линия отреза

                         Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

 с приложением документов _______________________________________________

 принято "______" __________ 20   г. и зарегистрировано под N ___________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление