Приложение 3. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугороднего (внутрирайонного) сообщения в денежной форме

Приложение 3
к Положению
о возмещении расходов на оплату
проезда на городском транспорте,
автомобильном транспорте
пригородного и междугороднего
сообщения, а также
железнодорожном транспорте

                                       В территориальное управление

                                       социальной защиты населения

                                       города (района) __________________

                                Заявление

     о возмещении расходов на оплату проезда на городском транспорте,

          автомобильном транспорте пригородного и междугороднего

               (внутрирайонного) сообщения в денежной форме

 Я, ____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

______________________________________ N _____________ серия ____________

                  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

             (категория граждан, имеющих право на соответствующую

________________________________________________________________________,

                          меру социальной поддержки)

что подтверждается ______________________________________________________

                 (вид документа (документов), N, дата выдачи)

прошу выплачивать мне денежные средства на оплату  проезда  на  городском

транспорте,  автомобильном  транспорте  пригородного   и   междугороднего

(внутрирайонного)   сообщения   и   заявляю*,    что    за    период    с

____________________ по __________________________ совокупный доход  моей

семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства
------------------------------	------------------	---------------------

     составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности:
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы:
7.	Итого

     Об изменении сведений о составе семьи  и  полученных  членами  семьи

доходах, являвшихся основанием для выплаты  денежных  средств  на  оплату

проезда, обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух  недель  со  дня

наступления указанных изменений.

_________________________________          ______________________________

             дата                                     подпись

                             Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "____" ________________ 20  г.  и зарегистрировано под N ________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                                 линия отреза

                             Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "____" ________________ 20  г.  и зарегистрировано под N ________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

* далее заполняется при подаче заявления о выплате денежных средств на оплату проезда учащихся общеобразовательных школ из многодетных семей, имеющих среднедушевой доход, не превышающий 2500 рублей.