Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Приложение N 2
к Положению
о порядке оказания
материальной поддержки
в форме субсидий
(субвенций) из средств
бюджета города Тюмени

                                   Акт

              обследования материально-бытовых условий семьи

Заявителя _______________________________________________________________

1. Адрес, индекс, телефон _______________________________________________

2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Номер пенсионного и льготного удостоверения __________________________

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Образование, профессия _______________________________________________

6. Последнее место работы (для неработающих пенс.) ______________________

7.   Группа   инвалидности,   причина,   заболевание,   год    оформления

инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) __________________________________

_________________________________________________________________________

8. Состав семьи _________________________________________________________

N п/п	Прожи- вание	Статус	Ф.И.О.	N, серия паспо- рта	Дата рож- дении	Обра- зова- ние	Труд, стаж	Место работы, учебы	Приме- чание

N п/п		_______________ год
9	Место работы
10	Жилищные условия
11	Доходы
12	Дополнительные доходы
13	Получил вид помощи (последние 2 года)
14	Вид обращения
15	Краткое содержание обращения
16	Результат обследования
17	Обследование проводили
18	Дата