Приложение 2. Заявление о выдаче единого проездного билета для проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугороднего (внутрирайонного) сообщения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 октября 2007 г. N 263-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 ноября 2007 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению
о возмещении расходов на оплату
проезда на городском транспорте,
автомобильном транспорте
пригородного и междугороднего
сообщения, а также
железнодорожном транспорте
(с изменениями от 30 октября 2007 г.)

                                       В территориальное управление

                                       социальной защиты населения

                                       города (района) __________________

                                Заявление

 о выдаче единого проездного билета для проезда на городском транспорте,

          автомобильном транспорте пригородного и междугороднего

                       (внутрирайонного) сообщения

 Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

________________________________________ N ___________ серия ____________

                (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь _________________________________________________________________

           (категория граждан, имеющих право на соответствующую

________________________________________________________________________,

                        меру социальной поддержки)

что подтверждается ______________________________________________________

                        (вид документа (документов), N, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

прошу выдать единый проездной билет для проезда на городском  транспорте,

автомобильном транспорте пригородного и междугороднего  (внутрирайонного)

сообщения  и  заявляю*,  что  за  период  с   ______________________   по

__________________________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства
-----------------------------	-------------------	---------------------

     составил:

N пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности:
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы:
7.	Итого

     Об изменении сведений о составе семьи  и  полученных  членами  семьи

доходах, являвшихся основанием  для  выдачи  единого  проездного  билета,

обязуюсь письменно сообщить в течение  двух  недель  со  дня  наступления

указанных изменений.

________________________________          _______________________________

            дата                                       подпись

                             Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "____" ________________ 20  г. и зарегистрировано под N _________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                                 линия отреза

                             Расписка-уведомление

 Заявление гр. __________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "____" ________________ 20  г. и зарегистрировано под N _________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

* далее заполняется при подаче заявления о выдаче единого проездного билета для учащихся общеобразовательных школ из многодетных семей, имеющих среднедушевой доход, не превышающий 3500 рублей.