Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания
материальной помощи
гражданам города Тобольска,
находящимся в трудной
жизненной ситуации

                                             В Администрацию г. Тобольска

                                             (АНО "Центр социального

                                             обслуживания населения")

                                Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ______________________________________________,

________________________________________ серия _________ N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан (кем, дата выдачи) _______________________________________________,

прошу оказать материальную помощь, так как нахожусь в  трудной  жизненной

ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать факт трудной жизненной ситуации, являющийся основанием для

                    обращения за материальной помощью)

Сообщаю, что ранее получал материальную помощь __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (от кого, когда и в каком размере)

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Для отметки
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
2	Копия сберегательной книжки (с указанием счета банка)
3	Другие документы
4	Документы, подтверждающие факт трудной жизненной ситуации

     Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных

сведений и документов. Правильность сведений и  достоверность  документов

подтверждаю.

_________________________                          ______________________

        (дата)                                            (подпись)

_________________________                          ______________________

(дата принятия заявления)                           (подпись специалиста,

                                                    принявшего заявление)

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

С приложением документов ________________________________________________

Принято "___" ___________ 20___ г. и зарегистрировано под N _____________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление