Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации Тюменской области от 20 декабря 2004 г. N 200-пк "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области"
- Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области
Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области
Приложение N 1
к постановлению
Администрации
Тюменской области
от 20 декабря 2004 г. N 200-пк
Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области
С изменениями и дополнениями от:
28 декабря 2006 г., 16 июля 2007 г.
1. Общие положения
1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования граждан в Тюменской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; в соответствии с Федеральными законами от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Приказом ФФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2006 г. N 322-п в пункт 1.2 настоящего приложения внесены изменения
1.2. Правила регулируют отношения субъектов и иных участников системы обязательного медицинского страхования Тюменской области. Субъектами системы обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинская организация. Участниками системы обязательного медицинского страхования выступают: территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области, органы государственной власти Тюменской области.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 16 июля 2007 г. N 161-п в пункт 1.3 настоящего приложения внесены изменения
1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей в Тюменской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам в Тюменской области бесплатной медицинской помощи, ежегодно разрабатываемой и утверждаемой в Тюменской области в установленном порядке.
Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным в установленном порядке.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2006 г. N 322-п в пункт 2.2 настоящего приложения внесены изменения
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан, постоянно проживающих в Тюменской области, является Правительство Тюменской области.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются Правительством Тюменской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете на соответствующий год, в установленном порядке.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 16 июля 2007 г. N 161-п пункт 2.3 настоящего приложения изложен в новой редакции
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.
Страхователи заключают договоры со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, при наличии у последней действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и договоров финансирования с территориальным фондом ОМС.
3.3. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 16 июля 2007 г. N 161-п в пункт 4.1 настоящего приложения внесены изменения
4.1. ТФОМС на основании договора направляет средства на ведение дела в страховые медицинские организации, а также по поручению страховой медицинской организации финансирует медицинские организации, работающие в системе ОМС, оказывающие медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и заключенными договорами, в порядке, установленном Тарифным соглашением.
Размер средств, направляемых в страховые медицинские организации на ведение дела, определяется исходя из утвержденных ТФОМС дифференцированных подушевых нормативов с учетом рекомендаций ФОМС.
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
а) заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;
б) заключенных договоров с медицинскими организациями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
4.3. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование в Тюменской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС. Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.
Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование граждан, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в ТФОМС Тюменской области по установленным формам.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2006 г. N 322-п в пункт 4.4 настоящего приложения внесены изменения
4.4. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором направлять в страховые медицинские организации средства на ведение дела.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователем взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует Правительство Тюменской области и прокуратуру субъекта Российской Федерации о неисполнении действующего законодательства.
За просрочку перечисления ТФОМС средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств ТФОМС несет перед страховой медицинской организацией ответственность в соответствии с действующим законодательством и договором.
При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она вправе обратиться в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
4.5. Полученные от ТФОМС средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, используют в соответствии с договором.
4.6. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.
Возврат средств страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения в срок, не превышающий 10 дней, нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
4.7. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.8. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями. Контроль осуществляется путем проведения плановых и внеплановых проверок.
4.9. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе потребовать возврата средств, использованных не по целевому назначению, в одностороннем порядке расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к страховой медицинской организации соответствующих санкций.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 16 июля 2007 г. N 161-п пункт 4.10 настоящего приложения изложен в новой редакции
4.10. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС, страховой медицинской организацией осуществляются на основании Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и принимаемых в соответствии с ним нормативных правовых актов Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Типового договора (приложение N 2 к настоящему постановлению), в соответствии с которыми страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
4.11. Исключен.
Информация об изменениях:
См. текст пункта 4.11
4.12. Исключен.
Информация об изменениях:
См. текст пункта 4.12
4.13. Исключен.
Информация об изменениях:
См. текст пункта 4.13
5. Взаимоотношения медицинских организаций, страховых медицинских
организаций и ТФОМС
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2006 г. N 322-п в пункт 5.1 настоящего приложения внесены изменения
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские организации любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
Медицинские организации также осуществляют мероприятия по социальной поддержке отдельных категорий граждан и лиц, страдающих отдельными категориями заболеваний, в соответствии с Законом Тюменской области "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской области" в порядке, установленном Правительством Тюменской области.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2006 г. N 322-п в пункт 5.2 настоящего приложения внесены изменения
5.2. Отношения между медицинской организацией, страховой медицинской организацией и ТФОМС строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации от 28.06.1991-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 23.12.2003) пункту 5.2. Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФФОМС от 03.10.2003 (в редакции от 24.11.2004) договор должен содержать: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация (ТФОМС) передает в медицинскую организацию:
а) сведения о гражданах, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
б) перечень лекарственных средств;
в) образец рецептурного бланка установленного образца;
г) требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.
Отношения медицинской организации и ТФОМС по возмещению расходов на осуществление мероприятий по социальной поддержке отдельных категорий граждан и лиц, страдающих отдельными категориями заболеваний, в соответствии с Законом Тюменской области "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Тюменской области" строятся на основании договора на возмещение указанных расходов.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2006 г. N 322-п в пункт 5.3 настоящего приложения внесены изменения
5.3. Медицинская организация, имеющая лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует средства, поступившие в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию в Тюменской области.
Медицинская организация обязана восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в срок, установленный в предписании ТФОМС Тюменской области. В случае не исполнения предписания о восстановлении средств ОМС в установленный срок, оплата счетов подлежит уменьшению на сумму не восстановленных средств.
Областные и муниципальные медицинские организации осуществляют закупки товаров, работ, услуг за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд", соответствующими правовыми актами Тюменской области и органов местного самоуправления.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 16 июля 2007 г. N 161-п пункт 5.4 настоящего приложения изложен в новой редакции
5.4. Медицинская организация ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе ведет учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и предоставляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
5.5. Медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию (ТФОМС) документы, являющиеся основанием для оплаты за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с Тарифным соглашением.
Страховая медицинская организация представляет в ТФОМС к оплате сводный счет-поручение, сформированный по результатам проведения экспертизы счетов медицинских организаций.
ТФОМС оплачивает предъявленные страховой медицинской организацией счета в соответствии с договором, заключенным со страховой медицинской организацией и медицинской организацией.
5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, на территории другого субъекта Российской Федерации, взаиморасчеты между ТФОМС производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
5.7. Медицинская организация несет ответственность за объем и качество предоставляемой медицинской помощи и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.
5.8. Страховая медицинская организация и ТФОМС осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.
5.9. ТФОМС осуществляет текущий и последующий контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией. Порядок осуществления текущего контроля утверждается исполнительным директором ТФОМС.
5.10. При выявлении случаев нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования медицинской организацией ТФОМС и страховая медицинская организация вправе обязать медицинскую организацию возвратить средства, использованные не по целевому назначению.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится у застрахованного.
Страховые медицинские организации и ТФОМС принимают меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования и документ, удостоверяющий личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который не имеет возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинской организации факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
При обращении в медицинскую организацию за необходимыми лекарственными средствами отдельные категории граждан (в случае отсутствия о них сведений в федеральном регистре) предъявляют для выписки документы, установленные Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса.
6.5. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинской организации, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
6.6. При экстренных и неотложных состояниях граждане могут обращаться в любые медицинские организации, которые не имеют права отказать в помощи, ссылаясь на отсутствие полиса или удостоверения личности. Необходимые документы предоставляются родственниками или самим больным по окончании оказания экстренной медицинской помощи.
6.7. Медицинские организации обязаны обеспечить гражданам свободный доступ к информации, содержащей перечень страховых медицинских организаций, работающих в Тюменской области в системе обязательного медицинского страхования, с их адресами и телефонами.
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 28 декабря 2006 г. N 322-п в пункт 6.8 настоящего приложения внесены изменения
6.8. Направление застрахованных в клиники других субъектов Российской Федерации осуществляется только в том случае, если данный вид медицинской помощи не может быть оказан в медицинских организациях, находящихся# Тюменской области. Порядок направления на консультацию или госпитализацию в медицинские организации других субъектов РФ определяется департаментом здравоохранения Тюменской области по согласованию с ТФОМС.