Приложение N 2. Заявление о возмещении расходов по найму жилья

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов по найму
жилья для детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения
родителей, и лиц из их числа

                                       В территориальное управление

                                       социальной защиты населения

                                       города (района) __________________

                                Заявление

                   о возмещении расходов по найму жилья

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

_____________________________________________ N ________ серия __________

 (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

прошу обеспечить в отношении меня (моей  семьи)  возмещение  расходов  по

найму жилья и заявляю, что за период с _______________________________ по

______________________________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения	Степень родства

составил:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода
1.	Доходы от трудовой деятельности:
2.	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3.	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5.	Алименты
6.	Другие доходы:
7.	Итого

Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,

являвшихся основанием для возмещения расходов по найму жилья, а также  об

иных изменениях, имеющих  значение  для  возмещения  указанных  расходов,

обязуюсь сообщать в установленные сроки.

__________________________

__________________________

        дата                                                   подпись

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "______" _______________ 20 г. и зарегистрировано под N _________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

                               линия отреза

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "_______" _______________ 20 г. и зарегистрировано под N ________

                                _________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление