Приложение. Анкета

Приложение
к Положению
о резерве управленческих
кадров Тюменской области

                                 Анкета

                     (заполняется собственноручно)

                                                            /-----------\

                                                            |           |

                                                            |   Место   |

 1.  Фамилия                                                |    для    |

              -----------------------------------------     |фотографии |

     Имя                                                    |           |

              -----------------------------------------     |           |

     Отчество                                               |           |

              -----------------------------------------     \-----------/

-------------------------------------------------------------------------

 2. Если изменяли фамилию,  имя  или|

 отчество, то укажите  их,  а  также|

 когда,  где  и  по  какой   причине|

 изменяли                           |

------------------------------------+------------------------------------

 3.  Число,  месяц,  год   и   место|

 рождения  (село,  деревня,   город,|

 район, область,  край,  республика,|

 страна)                            |

------------------------------------+------------------------------------

 4. Гражданство (если  изменяли,  то|

 укажите, когда и по какой  причине,|

 если  имеете  гражданство   другого|

 государства - укажите)             |

------------------------------------+------------------------------------

 5.  Образование  (когда   и   какие|

 учебные заведения окончили,  номера|

 дипломов)                          |

 Направление          подготовки или|

 специальность по диплому           |

 Квалификация по диплому            |

------------------------------------+------------------------------------

 6. Послевузовское  профессиональное|

 образование:           аспирантура,|

 адъюнктура,            докторантура|

 (наименование образовательного  или|

 научного учреждения, год окончания)|

 Ученая   степень,   ученое   звание|

 (когда присвоены, номера  дипломов,|

 аттестатов)                        |

------------------------------------+------------------------------------

 7. Какими  иностранными   языками и|

 языками     народов      Российской|

 Федерации  владеете   и   в   какой|

 степени (читаете  и  переводите  со|

 словарем,    читаете    и    можете|

 объясняться, владеете свободно)    |

------------------------------------+------------------------------------

 8.  Государственные  награды,  иные|

 награды и знаки отличия            |

------------------------------------+------------------------------------

 9. Были ли Вы судимы,  когда  и  за|

 что                                |

                                    |

                                    |

------------------------------------+------------------------------------

 10. Допуск к государственной тайне,|

 оформленный   за   период   работы,|

 службы, учебы, его форма,  номер  и|

 дата (если имеется)                |

-------------------------------------------------------------------------

11. Выполняемая  работа  с  начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних специальных учебных  заведениях,  военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При  заполнении  данного пункта необходимо именовать организации так, как

они  назывались  в  свое  время,  военную  службу  записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступ- ления	ухода

12. Домашний адрес (адрес  регистрации,  фактического проживания), номера

контактных телефонов (либо иной вид связи)_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете  заведомо ложных сведений

может  повлечь  исключение  из списка  кандидатов  на  включение в резерв

управленческих  кадров  Тюменской  области  и,  как  следствие,  отказ во

включении в резерв управленческих кадров Тюменской области.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий  и  обработку

моих персональных данных согласен (согласна).

"___" ____________ 20___ г.                       Подпись _______________

              Фотография и данные о  трудовой  деятельности  оформляемого

     М.П.     лица  соответствуют  документам,  удостоверяющим  личность,

              записям в трудовой книжке, документам об образовании.

"___" ____________ 20___ г.  ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)