Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению
о порядке организации
и проведения общественных
слушаний по установлению
публичного сервитута
в городе Тюмени

                          Главе города Тюмени

                          С.И. Сметанюку

                          от ____________________________________________

                          _______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                          паспорт _______________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                          проживающий(ая) по адресу:

                          _______________________________________________

                          ИНН ___________________________________________

                          _______________________________________________

                          телефон _______________________________________

                               Заявление 1

     Прошу установить публичный сервитут на земельный  участок  (участки)

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный(ые) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается населенный пункт, улица, N дома или

        местоположение, ориентир расположения земельного участка,

                   на который устанавливается сервитут)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается цель установления публичного сервитута)

сроком __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается дата начала и окончания действия сервитута

                        или пишется "постоянный")

     Сервитут планируется на весь  земельный  участок  (часть  земельного

участка), ориентировочной площадью __________________ кв.м.

     Сервитут отображен на ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (кадастровом плане земельного участка,

             выкопировке с топоплана или ситуационном плане)

обозначен   символом  "________________"    (сфера   действия  публичного

сервитута)

Приложения:

Дата                                         Подпись